李为民 董晶妹 哈尔滨医科大学第一附属医院

　　心脏瓣膜置换术后，心脏瓣膜上缺乏内皮细胞覆盖，易引起血小板激活和聚集，导致血栓形成。而血栓一旦发生脱落，会造成相应脏器栓塞及并发症。抗栓治疗是延长瓣膜置换术后患者生存期，提高其生活质量的关键，应受到临床医生的重视。

　　相关指南推荐，所有心脏机械瓣膜置换术后患者，均需终生抗凝治疗。推荐的首选抗凝药物为华法林，但其易受食物、药物等的影响，治疗窗比较窄，治疗期间需常规监测国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）并进行药物剂量调整，这在很大程度上限制了华法林的应用。目前，国内外临床实践中，华法林抗凝治疗的使用率并不高，INR长期达标者更少。《2013 抗血小板治疗中国专家共识》推荐，心脏瓣膜置换术后应用抗凝药物后仍发生卒中且无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100 mg/d，使INR维持在2.0～3.0范围内。临床试验结果显示，低剂量阿司匹林与华法林联用能显著降低血栓栓塞事件与总死亡率，但会增加大出血风险。美国心脏病学学会（ACC）指南建议，伴有血栓高危因素，如心房颤动，静脉血栓栓塞病史、左心功能障碍或高凝状态的心脏机械瓣膜置换术患者可采用华法林与阿司匹林联合抗凝治疗。García等人在美国心脏协会（AHA）2013年科学年会上公布的一项最新临床试验结果显示，阿司匹林与氯吡格雷/普拉格雷双联抗血小板治疗可显著降低主动脉机械瓣膜置换患者的出血性事件、TIA和缺血性卒中发生率低，提示双联抗血小板治疗对主动脉机械瓣膜置换术患者卒中预防的有效性。至于双联抗血小板治疗能否替代抗凝治疗，单独用于心脏机械瓣膜置换术患者，目前这方面的临床资料相对较少，相关指南未做相应推荐，尚需要更多临床资料的进一步验证。

　　阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗是目前临床上心血管疾病抗血小板治疗的标准组合方案。但是，氯吡格雷存在对血小板抑制率较差、起效较慢、个体差异大、部分患者对氯吡格雷具有非应答性（氯吡格雷和阿司匹林的双联治疗并不能降低这部分患者的缺血性事件）等局限性，这在很大程度上限制了这一联合抗血小板治疗方案的临床应用。目前，我们建议，对接受氯吡格雷治疗的患者常规行血小板反应性检测，及时发现存在氯吡格雷抵抗及依从性较差的患者，并将氯吡格雷替换为相应的替代抗血小板药物。

　　目前，临床上可替代氯吡格雷的药物主要有普拉格雷和替格瑞洛。普拉格雷属于第三代噻吩吡啶类药物，经肝细胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）酶代谢后可生成作用更强、更持久的活性代谢产物，进而选择性、不可逆与血小板P2Y12受体结合发挥抗血小板聚集的作用。与氯吡格雷相比，普拉格雷受药物代谢及基因多态性影响较小，治疗个体差异小，起效快，作用强，非应答率低。TRITON-TIMI38试验比较了普拉格雷与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的疗效，结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷的抗栓效果更强，可使支架内血栓发生率减少50％以上；普拉格雷组的所有有效性终点（包括心源性死亡、心肌梗死、非致死性脑卒中、靶血管血运重建及支架血栓）均显著制低于氯吡格雷组。但是，与氯吡格雷组相比，普拉格雷组的出血事件发生率明显增加，尤其是在年龄≥75岁、体重≤60 kg的有卒中或TIA病史的患者中。虽然，普拉格雷存在增加出血事件的风险，但其净临床获益更大，在临床治疗中应注意识别血栓和出血风险高危人群。对既往有脑卒中或TIA病史、拟行PCI的患者，采用普拉格雷行双联抗血小板治疗可能对患者有害。在ACS治疗中，与氯吡格雷相比，普拉格雷彰显了更有效的抗栓疗效，但其出血性事件的发生率也显著增加。而对于心脏机械瓣膜置换术患者，目前尚无相关大型临床试验比较普拉格雷与氯吡格雷的临床疗效。

　　我们需要牢记，抗栓治疗是一把双刃剑，不可避免地会带来出血风险，而当抗栓力度不够时又可能会导致缺血性事件发生。因此，心脏机械瓣膜置换术后抗栓治疗时，我们既要考虑药物的疗效，又要考虑其安全性，选择能够实现血栓形成与出血风险间平衡的最佳药物。