本刊评论：UA的当今问题及对策

　　UA不是一独立疾病，而是一临床综合征，指介于SA和AMI之间的、一系列有症状心肌缺血征候群，其临床表现和病情差异很大。UA的自然病程取决于冠状动脉病变的程度和范围、是否有伴发病、年龄、缺血性疼痛的性质（从较轻的单纯初发心绞痛到严重的静息心绞痛）、是否有左室功能不全以及药物治疗的疗效。随着治疗学的进展，其转归已大为改观。

　　UA的发病机制

　　UA是急性心肌缺血的临床表现，这是活动性冠状动脉斑块内所发生的病理生理事件累积的结果。随着对这些病理生理过程认识的深入，仅单纯对冠状动脉造影所见斑块的形态学描述是不够的，更重要的是要探索斑块的细胞生物学行为。这一领域的知识已有长足发展，同时也促进了循证治疗的进步。

　　冠状动脉粥样硬化进展所致的管腔进行性狭窄是UA发病机制之一。早期对UA血管造影的研究几乎无一例外地观察到阻塞性粥样硬化病变的存在，这为冠状动脉血运重建提供了理论基础。然而，就病变血管的程度和数目来讲，UA和SA及心肌梗死冠状动脉造影所见并无明显区别。UA患者之间，冠状动脉病变程度的差异也很大，轻者可无明显的狭窄，重者可有左主干病变（占5～10％），也可是单支病变（占20％），双支病变（占30％）或三支病变（占40％）。相对于SA来讲，UA血管狭窄程度常是轻中度狭窄，但侧支循环欠发达。因此，冠状动脉的固定狭窄程度不能完全解释UA的成因。

　　粥样硬化斑块突然破裂，并在此基础上形成血栓，冠状动脉固定狭窄加重，在UA发病中起关键作用。不稳定粥样硬化斑块内胆固醇和胆固醇酯含量增多、纤维帽薄弱、结缔组织和平滑肌细胞减少以及炎症浸润是斑块脆弱易于破裂的内在固有因素；冠状动脉局部血流紊乱、压力变化等导致的剪切应力增加，引起斑块破裂。管腔不全阻塞，心肌血流减少，导致心肌缺血，但缺血尚未到引起心肌坏死的程度。提示斑块破裂并不是血栓形成的必须条件，必定还存在冠状动脉内血栓形成的其他触发因素。在UA，炎症反应常很强烈。引起炎症的确切机制仍不清楚，部分原因可能是免疫性的。刺激炎症反应的候选抗原有修饰的LDL、巨细胞病毒、肺炎支原体等。对不稳定斑块的病理检查发现有大量单核-巨噬细胞、肥大细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润。活动性斑块的炎症反应涉及细胞间的相互作用、基质降解蛋白的分泌（如金属蛋白酶等）、以及细胞因子、致炎物质和多种生长因子的表达。炎症能激活冠状动脉内皮细胞，内皮功能不良诱发血栓形成；同时炎症局部产生的蛋白水解酶可降解斑块纤维帽，使斑块更不稳定，易于破裂，使SA演变为UA。

　　内皮细胞功能不良扩血管作用减弱和血小板释放的血管活性物质所致的血管收缩使血流进一步减少。血管内皮脱失和功能不良，NO和PGI2等扩血管物质产生减少，此外内皮功能不良使某些扩血管活性物质（如乙酰胆碱）的扩血管效应逆转为缩血管效应；另一方面，血小板激活和血栓形成后，血小板释放和产生多种缩血管物质，使冠状动脉在原有的固定狭窄基础上产生血管收缩，产生动力狭窄，冠状动脉血流进一步减少。冠状动脉固定性狭窄引起心肌供氧减少，在此基础上，如心肌耗氧量增加，如甲状腺机能亢进、感染、发热、心动过速等，会促使慢性SA发展为UA。

　　hs-cTn检测的指导意义

　　1975年前UA就已被描述，第一次出现却极少有人认知。SA和AMI二者之间灰区，现在定义为UA。多半个世纪以来，更多人认识UA定义，而在25年前，大约一半的NSTE-ACS患者应诊断为UA。然而，随着超敏感心肌坏死标志物的检测应用，尤其是hs-cTn检测，可使一部分UA重新分类为NSTEMI。2008～2009年WHO报告对MI修订指出：过去诊断为UA的患者基于现在诊断标准应该诊断为MI。在未来几年，随着高敏肌钙蛋白检测普遍应用，广泛MI定义的可能被接受。基于上述结果，UA定义可能进一步边缘化，其定义将依赖于高敏肌钙蛋白检测，UA这种术语将变得越来模糊和混淆不清。利用高敏肌钙蛋白检测时，也存在不足。正常健康人发现hs-cTn升高，而发生ACS事件患者却未发现hs-cTn升高，这些原因尚未阐明。因此，冠心病分类可能回到了“原地”，就是将再次分为比三个群体更大的原来两个群体即心绞痛和MI患者群体。一类心绞痛患者，根据CCS对心绞痛严重程度进行分类；第二类AMI患者，其AMI有三个普遍的定义：MI的类性（Ⅰ、Ⅱ等），ECG改变（如STEMI和NSTEMI），心肌坏死的程度（与cTn释放的量相关）。

　　UA的康复运动处方

　　根据ACC/AHA等冠心病康复和二级预防指南，UA明确属于运动试验及运动训练的临床禁忌症。根据UA危险分层、不同治疗策略及转归，采取不同的运动训练推荐。UA血运重建术（PCI或CABG）后，如病情稳定并除外禁忌症，在综合评估、危险分层基础上，实施运动试验制订个体化运动处方。一般在术后2～5周开始有氧训练。所有患者都应该根据运动中发生心脏事件的可能危险进行分层，从而确定运动期间的医学观察和心电监测力度。运动步骤包括三步：第一步为热身阶段，多采用低水平的有氧运动，约10 min左右。第二步为训练阶段?（20～60 min），每周3～5次，运动强度可以根据实际情况采用无氧阈法、心率储备法、靶心率法或RPE分级法进行确定。快走或踏车既容易耐受也可提供足够的运动强度。第三步为恢复阶段，约10 min。此期是从运动强度逐渐恢复的时期，持续低水平的运动如慢走或踏车。阻抗运动的时期选择：PCI治疗后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；MI或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行。每次8～10个肌群，每周2次。可选用哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带等。

　　对于准备参加运动康复而前期没有进行运动试验评估的患者，应在密切观察下保守地开展运动训练。起始运动强度可以根据距心脏事件发生时间的长度、出院时间以及患者初始评估内容确定。一般初始运动强度为2～3 METs，时速每小时1～2英里或25～50 W的踏车阻力，对于无异常症状和体征者可以根据心电监测和RPE分级情况逐渐增加运动强度。对于未进行冠状动脉血运重建的低危患者，经积极的药物治疗及危险因素控制后，病情稳定3个月可以视为稳定型冠心病，经安全性因素评估后，可进行有医学观察和心电监测的有氧训练，并根据患者情况推荐低强度的抗阻训练。对于中高危UA患者，在积极循证药物治疗、心血管危险因素控制、症状稳定≥3个月基础上，通过体力活动咨询与评估，积极推荐适合的日常体力活动。