河北医科大学第二医院   傅向华
　　冠状动脉前降支近段有意义的狭窄通常被认为是CABG或PCI治疗的适应证。几项小规模的临床研究对比了前降支近段孤立病变不同血运重建策略的治疗效果。然而，何谓有意义的狭窄？这个概念很少被质疑过。在大多数的研究中，前降支近段50%的直径狭窄即被行血运重建治疗。现在人们已普遍认识到，冠脉造影无法针对冠脉狭窄的功能学意义进行评价。当应用冠脉造影来指导血运重建时，不可避免地会出现大量血流动力学无意义的狭窄病变也被行血运重建治疗或被不恰当地延迟。FFR是一个定量评价冠脉狭窄对心肌灌注影响的有效的方法。FFR是基于最大充血状态下的冠脉内压力测量。FFR有着较高的空间分辨率(可达几个毫米)且易于测量(几分钟内即可得到结果)，这将便于介入医生对血运重建策略做出现场判定。
　　Aalst研究旨在评价血管造影上可疑的前降支近段狭窄病变行FFR指导的冠脉介入治疗的长期临床结果。
　　连续的6107例稳定型心绞痛患者(1999-2008)，行冠脉造影和FFR检查，其中冠脉造影上发现前降支近段狭窄大于30%而其他血管狭窄小于30%的病例共852例，将适合本研究的730例患者根据FFR测定值分为两组：当FFR≥0.80时，行药物治疗(564例)；当FFR＜0.80时，行血运重建治疗(166例)。
　　制作书面问卷来记录患者的临床事件。必要时通过电话联系患者和/或其家属来进一步补充信息。MACE包括全因死亡、非致命性心梗或前降支的再次血运重建(CABG或PCI)。
　　药物治疗组5年的生存率和年龄/性别相匹配的对照人群(Rotterdam研究)进行比较。Rotterdam研究是一个前瞻性队列研究，目的是研究各种疾病的发生率和危险因素，如心血管疾病、内分泌疾病、肝病、神经科疾病、眼科、精神科和呼吸科疾病。至2008年，14 926例45岁以上的患者组成了Rotterdam研究队列。将Rotterdam研究队列作为对照人群，主要是因为这个队列能保证完整的随访，包括死亡。对于每一例患者都从Rotterdam研究中随机选择4名年龄/性别相匹配的患者进行对照。
　　基线资料：除性别和吸烟习惯外，两组在其他基线临床特征间并无差异（表1）
　　血管造影及血流动力学资料：图2显示了FFR和目测(图2A)或QCA(图2B)评估狭窄直径之间的相关性。在药物组平均FFR为0.87±0.05，在血运重建组为0.71±0.08。药物组目测评估的平均狭窄直径（39.8%±10.4%）比血运重建组低（54.0%±12.1%，P<0.0001），但在两组间有一个大的重叠。药物组QCA测量的平均狭窄直径(38.5%±14.2%)也比血运重建组低（54.4%±12.6%，P<0.0001)，但是血流动力学上有意义和无意义的狭窄之间的重叠是明显低于目测评估的。在药物组，127例患者(23%)管腔狭窄≥50%。FFR对目测管腔狭窄≥50%的敏感度、特异度、阳性、阴性预测值以及准确度分别为77%、73%、45%、92%和74%。QCA对目测管腔狭窄≥50%的敏感度、特异度、阳性、阴性预测值以及准确度分别为68%、80%、55%、87%和77%。
　　临床随访：药物组和年龄/性别相匹配的对照人群相比5年生存率没有统计学差异(92.9% vs. 89.6%，P=0.74)。Rotterdam和Aalst的死亡危险比没有统计学差异(HR Aalst：1.03， 95% 置信区间[CI]：0.68～1.57，P=0.87)。
　　血运重建组中有13%的患者行CABG，87%的患者行PCI(25%使用药物洗脱支架)。全部患者完成了随访，其中无事件生存率为97％。平均随访时间药物组为39±18个月，血运重建组为37±19个月（P=0.342）。无主要不良心脏事件(MACE)生存率的平均随访时间在药物组是38±18个月，在血运重建组是36±19个月（P=0.25）。
　　在药物组，30例(5.3%)患者在随访期间死亡，2例（0.4％）心肌梗死，11例（2.0％）患者需要血运重建。在血运重建组，16例（9.6％）患者在随访期间死亡，2例（1.2％）心肌梗死，26例(15.9％)患者需要血运重建。Kaplan-Meier法5年生存率评估在药物组为92.9%，在血运重建组为87.4%（P= 0.03）（图4A）。Kaplan-Meier法5年无死亡或心肌梗死的生存率评估在药物组为92.0%，在血运重建组为84.9%（图4B）。Kaplan-Meier法5年无死亡、心肌梗死或靶血管再次血运重建的生存率评估在药物组为89.7%，在血运重建组为68.5%（P= 0.0019)（图4C)。通过多因素分析，在药物组年龄成为MACE独立的预测因子（HR：1.039，95% CI：1.005～1.073；log-rank P=0.023)。在血运重建组，糖尿病是MACE的独立预测因子（HR：2.88；95％CI：1.01～8.21；log-rank P=0.048），而年龄没有统计学意义（HR: 1.05，95％CI：0.99～1.11；log-rank P=0.065）。
　　在药物组564例患者中，127例(23%)管腔直径狭窄≥50%。他们的Kaplan-Meier 5年生存率与LAD近段直径狭窄<50%的患者相似（92.1% vs. 88.8%，P=0.42)（图5）。
　　本研究表明：对于造影上可疑、无血流动力学意义的LAD近段孤立性狭窄的患者，通过非机械性血运重建治疗有一个良好的长期效果。事实上，对于前降支近段孤立性狭窄病变，当FFR≥0.80时，5年生存率为92.0%。这92.0％的存活率估计是与年龄/性别相匹配的对照组比较得来。我们观察到在平均39个月的随访期间，药物组30例死亡（全因死亡），这相应于年死亡率1.63％。这个值与最近报道的未知冠状动脉疾病，但有多种危险因素（≥3）的年死亡率1.5％相似。
　　在本研究中，患者的无MACE（全因死亡，心肌梗死，靶血管再次血运重建）生存率在药物组为89.7%，这个值高于有血流动力学意义的狭窄行血运重建的患者。
　　本研究拓展了随机对照DEFER研究的数据，在这个研究中，无血流动力学意义的狭窄病变随机接受PCI治疗或药物治疗。研究显示：单支病变且无血流动力学意义的狭窄病变，PCI治疗并未表现出明显的优势。本研究拓展了DEFER研究的结果，因为本研究中无意义的狭窄病变患者数量约是DEFER研究的6倍，前降支近段病变患者数量是DEFER研究的10倍多。Hamilos等的研究表明：冠脉造影上可疑的左主干病变，当狭窄无血流动力学意义时，行非CABG治疗可得到满意的临床结果。FAME研究也表明：多支病变的患者，对可诱发心肌缺血的狭窄病变行药物洗脱支架的PCI治疗，术后1～2年的死亡、心梗和/或再次血运重建的风险约可下降30%。
　　当前临床指南推荐对可诱发心肌缺血的狭窄病变行血运重建治疗。因此，对于稳定型冠心病患者，通过负荷心电图和影像学来评估是否存在心肌缺血仍然是决定是否适合血运重建的关键方法。很多研究表明患者的预后获益是与是否存在心肌缺血及缺血程度密切相关的。但是超过半数的稳定型冠心病患者缺乏客观的缺血证据。指南推荐和临床实践之间的差异不一定就说明临床上滥用介入治疗。实际上，在日常的临床实践中，大量的因素限制了非侵入性检查应用的可行性和准确性。这些因素包括肥胖、高龄、骨关节疾病、束支传导阻滞、左室功能下降、瓣膜病、左室肥厚、心梗史或其他全身性疾病。这些因素必然导致大量患者首选冠脉造影检查，而后才考虑行FFR功能学检查，有的患者甚至不做FFR功能学评价，这样以来就只能得到病变的形态学资料，而得不到功能学资料。
　　前降支近段是继左主干之后供血面积最大的冠脉节段，因此，前降支近段的狭窄较其他节段具有更大的预后价值。通常认为狭窄超过50%即应行血运重建治疗。Hannan等的研究表明：约有三分之一的多支病变的患者，按照指南应行CABG治疗，但实际上却接受了PCI治疗。然而，前降支近段的狭窄病变往往更倾向于行CABG治疗。当前的资料也证实冠脉造影上发现的狭窄病变与其血流动力学意义之间并无必然的关系。目测直径狭窄达50%～70%的病变几乎一半都是无血流动力学意义的，而狭窄30%～50%的病变中10%的病变有血流动力学意义。另外，由于冠脉造影本身的局限性，它只能显示出血管直径大小，而不能反映出血管所供应的心肌范围：同样程度的形态学上的狭窄，因不同血管供应的心肌范围不同，而具有不同的功能学意义。相反地，FFR整合了冠脉形态学、血管供血范围、心肌侧支循环等因素。这表明当应用冠脉造影来指导血运重建时，不可避免地会出现大量血流动力学无意义的狭窄病变也被行血运重建治疗或被不恰当地延迟。
　　综上所述，药物治疗无血流动力学意义(FFR≥0.80)的前降支近段狭窄病变具有很好的长期临床结果，其5年生存率与年龄和性别匹配的对照人群类似。