施仲伟     上海交通大学医学院附属瑞金医院
   
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要手段之一，能显著改善冠心病患者的预后和（或）减轻心绞痛症状。但是PCI也带来两个新的临床问题：再狭窄和支架内血栓形成。早年的单纯球囊扩张术和随后的裸金属支架（BMS）置入术有较高的再狭窄发生率，药物洗脱支架（DES）虽然显著减少了支架内再狭窄、减少了再次血管重建，但却增加了晚期和极晚期支架内血栓的发生率。因此，PCI术后需要强化抗血栓治疗、进行长期血栓管理。

PCI术后长期血栓管理的内容主要涉及正确使用抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷以及抗凝药物华法林，属于二级预防用药的范畴。围术期的抗血栓治疗除阿司匹林和氯吡格雷外，还包括使用血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂、肝素和低分子肝素等，本文不予赘述。

根据我国2009年版PCI指南等的推荐，PCI术后阿司匹林的使用要点为：（1）对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100~300 mg/d，置入BMS者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用6个月，之后改为100 mg/d长期服用（I类推荐，B级证据）；（2）对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100 mg/d的低剂量阿司匹林（IIa类推荐，C级证据）。PCI术后氯吡格雷的使用要点为：（1）置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）（I类推荐，B级证据）；（2）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷的服用时间延长至1年以上（IIb类推荐，C级证据）。华法林主要适用于合并心房颤动、有血栓栓塞病史或人工心脏瓣膜的患者，注意事项为：（1）华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷时可增加出血风险，故应尽量选用BMS，且术后应密切观察出血情况（I类推荐，B级证据）；（2）PCI后需用华法林、阿司匹林和氯吡格雷时，建议国际标准化比率（INR）应控制在2.0~2.5，阿司匹林采用低剂量（75 mg/d），氯吡格雷75 mg/d（I类推荐，C级证据）；（3）无华法林临床适应证的患者，PCI术后不需使用华法林（Ⅲ类推荐，A级证据）。

国内外的新版指南中，有关PCI术后长期血栓管理的最新、也是最有争论的一项推荐是置入DES后的患者需要接受双重抗血小板药物治疗至少1年。这一看似刚性的推荐其实缺乏充分的循证医学证据，它是2006年DES增加晚发支架内血栓形成的问题被暴露之后的一种应对措施，其有效性还没有经过前瞻性随机临床试验的证实。这一推荐也给临床医师带来一些困惑：双重抗血小板药物治疗用足12个月之后是否还要继续用下去？改为单药治疗时，应该停用阿司匹林还是停用氯吡格雷才能更好地预防极晚期支架内血栓形成？

2009年报道的几项观察性研究显示，DES术后3个月及6个月时停用氯吡格雷是支架内血栓形成发生率增高的独立预测因子，而在术后12个月时停用氯吡格雷已不再具有这种预测价值。雷帕霉素支架置入术后如果同时停用阿司匹林和氯吡格雷，晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率将显著增高；而单独停用氯吡格雷时并不增加支架内血栓形成的危险。这些新的发现提示，阿司匹林是PCI术后长期血栓管理的核心药物，大多数患者可以在接受双重抗血小板药物治疗1年后停用氯吡格雷，继续长期乃至终身地服用阿司匹林。