刘兆平  霍勇    北京大学第一医院

药物洗脱支架（DES）的诞生对冠心病介入治疗的策略和技术都产生了深远影响，被认为是继球囊扩张及支架置入技术后的又一里程碑。与任何新技术一样，DES的发展同样一波三折。其诞生伊始，由于降低再狭窄的显著作用，在临床上获得了大量应用。之后由于对支架内血栓的担心，在公共媒体的介入下，DES应用问题甚至超出了专业领域，受到了广泛关注。而随着广大医生对临床试验及荟萃分析的冷静再审视，现在应该到了更加客观评价DES的应用、为其正名的时候了。

现有的随机对照临床试验（RCT）均提示DES较裸金属支架（BMS）显著降低主要终点的风险，特别是减少靶血管血运重建的需要。这一效应很大程度上是其减少血管内膜增殖，降低再狭窄风险的结果。有学者认为再狭窄是相对良性的过程，一般仅引起心绞痛，而支架内血栓则是致命的，因此质疑与BMS相比DES是否可带来临床净获益。事实上，大量的临床数据表明再狭窄不仅导致劳力型心绞痛，相当一部分患者（36%~53%）表现为急性冠脉综合征（包括STEMI和NSTEMI），因此再狭窄不仅仅是“麻烦”，而是实实在在的“威胁”。在此意义上，DES所带来的临床获益不容置疑。

目前无任何RCT结果表明DES存在安全性问题。无论是在稳定性心绞痛、NSTE- ACS还是STEMI情况下，均未发现DES支架内血栓发生率、死亡或心肌梗死的风险高于BMS。进一步考察支架内血栓的发生时间可发现，极晚期支架内血栓（术后>12个月）的发生率DES高于BMS（尽管死亡和心肌梗死风险并未显著增加），这很大程度上与停用双重抗血小板治疗相关。一项入选了4666例患者的观察性研究显示，在24个月的随访期内氯吡格雷应用情况是DES而非BMS死亡、心肌梗死联合终点的预测因素。因此在2007年底ACC/AHA发布的PCI重点更新指南中强调术前评估患者发生支架内血栓的风险，对于具有肾功能不全、糖尿病等临床特征或多枚支架置入、分叉病变介入治疗等手术相关因素的患者，在DES术后应用双重抗血小板治疗超过12个月是合理的。

对于DES安全性的质疑主要来自荟萃分析的结果。在ESC 2006年会上Camezind和Nordmann分别报告的两项荟萃分析显示3年的随访期内终点事件（死亡或心肌梗死）风险西罗莫司洗脱支架（SES）显著高于BMS。这两项研究均是基于已发表研究的数据，对其结果的解读见仁见智。而在FDA关于DES安全性的工作组会议上，Stone、Kastrati等人的荟萃分析则是基于患者个体数据。Stone等人的数据显示SES与BMS相比4年的累计死亡、Q波心肌梗死风险无显著增加（HR=1.30，95%CI：0.91~1.86）。Kastrati等人的研究包含了14项试验，与BMS相比SES死亡（HR=1.03，95%CI：0.82~1.30）以及死亡或心肌梗死（HR=0.97，95%CI：0.81~1.16）均无差异。

因此，在既往已有临床试验证据的适应证（on-label）中应大胆广泛应用DES，在尚未证实的适应证（off-label）中，DES的应用也绝非禁忌，应进一步设计大规模RCT进行探索。总之，DES尽管不是十全十美，但确实是冠心病治疗的最新的有效手段之一。更广泛的使用DES将进一步提高冠心病的近期和远期疗效。