脑卒中是我国头号致死原因¹。包括房颤在内的心脏疾病是导致脑卒中的重要病因之一，且心源性卒中在所有卒中中的比例呈不断上升的态势²，预防房颤相关卒中刻不容缓。日前，在北京举行的天坛国际脑血管病大会上，来自德国Essen大学医院的全球著名神经科专家Hans-Christoph Diener教授分享了国际房颤卒中二级预防领域的最新进展，并同与会的国内外神经科医生一起探讨了新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用及房颤患者卒中后何时启动抗凝等话题。

房颤卒中二级预防刻不容缓

卒中分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中约占九成³。而房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%⁴。

房颤是一种严重的心律失常，其发生率随着年龄增长而增加。房颤导致的卒中主要是缺血性卒中。

房颤患者一旦发生卒中，其再次发生卒中的风险增加近两倍，发生大出血和颅内出血的风险也显著增加⁵。

预防房颤卒中复发，抗凝优于抗血小板

预防房颤导致的卒中及卒中再发，有效的治疗方式是抗凝。由于房颤导致的血栓与动脉粥样硬化导致的血栓不同，通常用于预防动脉粥样硬化性血栓的抗血小板药物如阿司匹林对于预防房颤卒中的疗效有限。

抗凝能有效预防房颤相关卒中的证据确凿，因此各大国际指南包括2014年美国AHA/ASA 卒中二级预防指南、2008年欧洲ESO缺血性卒中指南，均建议房颤卒中患者使用抗凝药物进行卒中二级预防。据Diener教授介绍，2016年2月由他牵头、发表于欧洲心脏杂志的一篇专家共识中关于房颤卒中二级预防用药给出的建议也是阿司匹林不应该用于房颤卒中二级预防，而抗血小板加抗凝的双联方案预防缺血性卒中并不优于抗凝单药治疗，所以应该将其应用限制在特定的高危时间段内。

房颤患者发生卒中后，何时启动抗凝治疗？

对于目前神经科医生比较关注的房颤患者发生卒中后何时开始或重启抗凝治疗，Diener教授推荐“1-3-6-12天原则”，即：对发生TIA（短暂性脑缺血发作）的房颤患者，在神经影像学检查排除颅内出血后的第1天可启动抗凝治疗；轻度缺血性卒中患者可在3天后启动抗凝治疗；中度卒中患者可在5-7天后启动抗凝治疗；重度卒中患者可在12-14天后启动抗凝治疗。中重度卒中患者在开始抗凝治疗前应当重复进行脑部影像学检查以排除出血变化。

新型口服抗凝药，房颤卒中二级预防的首选

在过去几十年，临床上常用的传统抗凝药是华法林。华法林能显著降低与房颤相关的缺血性卒中，但是增加了大出血、特别是颅内出血的风险。而且由于华法林剂量个体差异大、存在较多的药物-药物和药物-食物的相互作用，患者需频繁去医院抽血监测，导致患者依从性差，因而限制了其临床应用。

最近几年上市的新型口服抗凝药克服了华法林的局限性，具有剂量固定、无药物-食物相互作用及药物相互作用少的优点，而且其疗效和安全性优于或不劣于华法林，能降低既往卒中房颤患者的复发风险和出血风险，达到更好的风险获益平衡^6-7。Diener教授及其他专家在上文提到的共识中推荐将新型口服抗凝药作为优于华法林的房颤卒中二级预防的首选。

达比加群酯用于房颤卒中二级预防：从循证证据到指南

达比加群酯150mg是目前唯一在缺血性卒中方面疗效优于华法林的新型口服抗凝药。而RE-LY研究中既往有卒中或TIA史房颤患者亚组分析显示，达比加群酯在这部分人群的疗效和安全性与总体研究结果一致，提示在曾患卒中或TIA的房颤患者中，达比加群酯110mg预防卒中和全身性栓塞的疗效不劣于华法林，达比加群酯150mg优于华法林；在安全性方面，达比加群酯110mg大出血发生率低于华法林，达比加群酯150mg与华法林相当 ⁸。

对于存在既往卒中史的患者而言，抗凝治疗的颅内出血风险同样升高。RE-LY研究亚组分析显示，在曾患卒中或TIA的房颤患者中，与华法林相比，达比加群酯110mg降低颅内出血年发生率风险80%(95%可信区间0.08–0.47)，达比加群酯150mg 降低颅内出血年发生率风险59%(95%可信区间0.21–0.79) ⁸。

2012年ESC房颤指南建议：鉴于达比加群酯150mg BID可同时显著降低缺血性和出血性卒中风险，因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者发生急性缺血性卒中，临床医生可考虑使用达比加群酯150 mg BID代替。

参考文献

1.       Lancet. 2013;381:1987-2015

2.       Carrera E， et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.

3.       Albers GW， et al. Chest. 2001 Jan;119(1 Suppl):300S-320S.

4.       Go AS. Am J GeriatrCardiol. 2005; 14(2): 56-61

5.       Friberg L， et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10

6.       Gomez-Outes A， et al. Thrombosis. 2013; 640723.

7.       Chiang， Wang， Lip， ThrombHaemost. 2014 May 5;111(5):789-97

8.       Diener HC， et al. Lancet Neurol. 2010 Dec;9(12)1157-63.