英国伯明翰Dipak Kotecha医生在本届ESC大会上公布了一项有关β受体阻滞剂在心力衰竭患者中应用的荟萃分析结果。心房颤动（AF）与心力衰竭（HF）经常同时存在，可显著增加心血管疾病发病率及死亡率。β受体阻滞剂是射血分数降低的症状性HF的ⅠA类适应证，但在合并AF的HF患者中，疗效尚不确定。

　　这项荟萃分析汇总10项比较β受体阻滞剂与安慰剂在HF中应用的随机对照试验（RCT）的个体患者数据，根据基线心电图判断患者为窦性心律还是存在AF。采用校正后的Cox比例风险回归模型，共计对18 254例HF受试者进行了评估，其中窦性心律及AF患者分别有13 946例（76.4%）和3066例（16.8%）。中位随访1.5年间，窦性心律及AF患者的粗死亡率分别为16.0%和20.7%。β受体阻滞剂治疗可显著降低窦性心律患者全因死亡率（HR=0.73，95%CI：0.67 ~ 0.80；P<0.001）、心血管住院率（HR=0.78，95%CI：0.73 ~ 0.83；P<0.001），并可显著减少心血管死亡、因HF住院及全因死亡/心血管住院的复合终点以及心血管死亡/因HF住院的复合终点。与窦性心律者相比，在合并AF的HF患者中，心血管住院率通常更高，住院时间更长（11.9天vs. 9.7天）；但β受体阻滞剂对上述结局并无明显影响；死亡率及心血管住院率的HR分别为0.97（95%CI：0.83 ~ 1.14；P=0.73）和0.91（95%CI：0.79 ~ 1.04；P=0.15）。上述结果提示，患者基线心律不同，β受体阻滞剂的疗效存在明显的交互P值。此外，在AF各亚组患者中均未发现β受体阻滞剂能影响死亡率。

　　合并AF的HF患者死亡及住院率更高。与对窦性心律HF患者具有显著益处不同，β受体阻滞剂对合并AF、射血分数降低的HF患者死亡率及心血管住院率并无影响或影响较小。因此，与其他心率控制药物相比，在上述患者中优先使用β受体阻滞剂的做法受到质疑，亟需进一步开展相关试验。

　　点评

　　瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡医学院Lars Rydén教授

　　临床上，HF与AF常伴发存在，这类患者的预后通常更差。HF指南推荐联用肾素血管紧张素系统阻滞剂与β受体阻滞剂缓解症状、延长寿命。一直以来，上述治疗策略被认为对窦性心律（SR）和AF HF患者均至关重要。该项荟萃分析汇总在左室功能障碍HF患者中开展的β受体阻滞剂主要RCT，旨在为上述治疗在合并AF的HF患者中是否同样有效提供答案。

　　该荟萃分析包括从1993年的MDC试验至2005年SENIORS研究在内的有关β受体阻滞剂在HF患者中应用的主要RCT，对18 254例受试者进行个体数据分析。对各亚组、各研究及不同β受体阻滞剂应用剂量等开展的敏感度分析显示，β受体阻滞剂降低SR患者死亡率、对AF患者死亡率无影响的作用具有很好的一致性。因此，研究者认为，虽然β受体阻滞剂在合并AF HF患者中的应用是安全的，但不应该再被视为是改善这类患者预后的标准治疗。

　　该荟萃分析实施质量较高，研究材料的收集过程非常谨慎，不仅对所入选的研究报告进行了分析，还获取了各研究的原始数据。研究者尽了最大努力，通过观察个体患者的数据，收集信息进行汇总。此外，研究分析也纳入了缺失少量数据的患者材料，令研究具有更高效力。需要强调的是，该研究关注的是左室功能降低HF患者，其结果对有症状的、左室功能保留的HF患者并无信息提示价值。此外，与其他荟萃分析研究一样，纳入的患者可能无法充分代表日常临床实践。例如，该研究中合并AF患者的比例为17%，而瑞典HF注册研究中合并AF者的比例接近40%。导致这种差异的原因是RCT纳入的是经过选择的患者。

　　众所周知，随着年龄增长，AF发病率增加。研究中SR患者及AF患者的平均年龄分别为64岁和69岁。很多有关β受体阻滞剂的RCT都有年龄限制，因此难以确定老年HF患者对β受体阻滞剂治疗的反应是否与年轻患者一样，即使在有意入选老年患者的SENIORS研究中也很难做到这一点。另一个问题是，1993年开展的研究与十年后开展的研究是否具有可比性。随着时间推移，临床医学不断完善，对研究细节的要求也不断增加。

　　但是，无论如何该研究的认真还是令人印象深刻。在目前缺乏有关β受体阻滞剂在合并AF HF患者中应用的RCT的情况下，对该荟萃分析的结果应认真审慎解读。β受体阻滞剂在合并AF HF患者中的应用需要一个明确的答案，而这一答案只能通过开展RCT研究来获取。鉴于临床上很多AF患者伴有HF，明确的答案具有重要意义。β受体阻滞剂不仅有益，还存在副作用。既然如此，我们为什么要让患者接受对其预后无影响的治疗？在有代表性的患者群中开展上述RCT研究是一项社会责任。只有这样的RCT研究才能为β受体阻滞剂对合并AF HF患者的益处给出明确答案；在尚未开展上述研究前，我们只能接受高质量荟萃分析给出的强烈提示信息。