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[CIT2013]心力衰竭合并房颤的非药物治疗策略——导管消融与CRT

作者:  汤宝鹏   日期:2013/5/13 11:36:49

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心力衰竭(心衰)与心房颤动(房颤)并存是常见的临床现象,许多流行病学调查表明两者互为因果,相互影响。

  心脏再同步治疗在心衰合并房颤患者中的应用

  心脏再同步治疗(CRT)作为治疗单纯心力衰竭的治疗方法,已经被广泛认可,多项临床试验都已证实CRT治疗不但能改善患者的心功能、提高生活质量,还能有效降低患者的死亡率。但主要的CRT研究中均除外了心衰的患者。并且房颤患者行CRT也存在着挑战:如无法保证房室同步、房颤心室率过速无法保证双室起搏比例、融合波和假性融合波导致高估心室起搏比率等。因此,相对于窦性心律患者,CRT在房颤患者中的应用受到很大限制。

  在早期的一项研究中,入选30例NYHAⅢ~Ⅳ级、LVEF<35%、QRS>120 ms的房颤患者和30例条件匹配的窦性心律患者,同样植入CRT,随访1年后,两组患者的LVEF、生活质量、6分钟步行距离试验都有显著改善。此外,2008年的一项有关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明,与窦性心律患者相比,房颤患者植入CRT后,全因死亡略高,但无显著性差异;LVEF在房颤患者及窦性心律患者均得到改善,但房颤组改善更明显;NYHA分级两组均改善约1级,窦性心律组更明显;明尼苏达心衰问卷评分两组均改善,窦性心律组更明显。在西班牙6个中心进行的回顾性临床试验SPARE试验中,纳入了2000~2005年470例符合CRT指征的患者,其中窦性心律344例,房颤126例,房室结消融19例(15%),心室起搏比例>90%。CRT植入后12个月,与治疗前比较,两组的LVEF、6分钟步行距离和生活质量评分均明显改善,但房颤组死亡率高于窦性心律组。这些研究都证实了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性,房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相类似的益处。2010ESC器械治疗心衰指南中建议,对于心衰合并房颤的患者,NYHA心功能分级III~IV级,LVEF≤35%,QRS波群宽度≥130ms,是CRT/D治疗的IIa类适应证。

  那么,房颤患者接受CRT治疗时是否需进行房室结消融?2008年Delnoy等主持的一项前瞻性观察研究中纳入了263例接受CRT治疗的患者,其中37%为慢性房颤且均未接受房室结消融,63%为窦性心律。在植入1年后,25%的房颤患者恢复窦性心律;植入后两组的心力衰竭住院率均明显下降,长期死亡率在两组间无显著性差异。同年的另一项纳入295例CRT患者的研究中,永久性房颤66例,阵发性房颤20例;窦性心律 209例。房颤组均未消融房室结(心室起搏比87%),随访23个月,结果显示:两组的NYHA心功能分级、6分钟步行距离、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积以及LVEF均明显改善。另一项研究纳入1995~2004年意大利和德国2个医学中心673例CRT治疗的患者,窦性心律511例,永久性房颤162例,其中48例药物控制心室率,心室起搏比例达到85%,另外114例消融房室结,心室起搏比例100% 。结果显示,窦性心律组和房颤组的LVEF、左室收缩末期容积、活动耐量均有明显改善,但在房颤组中,仅在房室结消融患者观察到了以上指标的改善,而未消融组并无明显改善。Ferreira等进行了一项研究,纳入131例植入CRT的患者,其中包括53例房颤患者,分为窦性心律组、房颤经房室结消融组和房颤药物控制组,在CRT双室起搏率相似的情况下,随访一年,发现3组患者均能有效的改善症状,但前两组的CRT应答率显著高于第三组,全因死亡率及再住院率显著低于第三组。在2008年意大利的Gasparini等进行的一项研究,涉及了1285例心衰患者,包括243例房颤患者,房颤组中125例采用药物控制心室率,118例行房室结消融,经过34个月的跟踪随访,提示CRT能

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版面编辑:张国建



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