1. 择期PCI新定义

    新的择期PCI定义指：溶栓治疗后，3~24h内进行血管造影，必要时PCI。其目的在于：及时溶解血栓，最快开通冠脉；改善左室重塑，改善顿抑或冬眠心肌的血流，防止梗死区域的扩展及延展，缩小梗死面积。近期研究结果和最新荟萃分析提示，在溶栓治疗后24h内行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。2008年ECS的PCI指南支持溶栓后24h常规行血管造影和PCI（1A）。我国《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》也认为，基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期行血管造影，根据血管造影结果结合临床情况进一步决定后续治疗。新近发表的美国2009年STEMI指南，对最适合转运行择期PCI病人作了明确说明：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续、怀疑溶栓失败的患者。

2. 溶栓成功后及时PCI与溶栓治疗

    根据近年来发表的随机临床试验（SIAM Ⅲ、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS）结果，2008年ECS的PCI指南推荐溶栓成功后24h内常规行血管造影和PCI（无论有无心绞痛／心肌缺血，I /A）。这一策略显著减少了溶栓成功后的再梗死率。 

    CARESS-in-AMI是一项在欧洲进行的比较溶栓后PCI与溶栓后保守治疗的随机对照研究。研究共入组600例≤75岁的高危患者，给予半剂量瑞替普酶（reteplase）、阿昔单抗（abciximab）、肝素和阿司匹林治疗，随后随机分为立即转运PCI组（n = 299），或标准治疗及必要时补救PCI治疗组（n = 301）。主要观察终点为30天时死亡、再次心肌梗死或难治性缺血的复合终点。溶栓后立即PCI组有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。标准治疗组有91例患者（30.3%）进行了补救性PCI。溶栓后立即PCI组有13例达到主要终点（4.4%），单纯溶栓组为32例（10.7%，P = 0.004）。大出血和卒中的发生情况在两组无统计学差异（P = 0.50）。此外，溶栓后立即PCI组患者平均住院7天，短于单纯溶栓组的9天（P < 0.001）。

    CAPITAL研究将瑞替普酶（reteplase）易化治疗后PCI（n = 86）与单纯瑞替普酶溶栓（n = 84）相比，随访30天主要终点事件（6个月时死亡、再梗死、不稳定心绞痛复发或卒中的复合终点）减少58%（P = 0.03），6个月时的主要终点事件减少53%（P = 0.03）。而两组的主要出血事件发生率无差异（P = 1.00）。

    多中心、前瞻性的SIAM III随机对照研究比较了溶栓后早期PCI和溶栓后选择性PCI对AMI患者预后的影响。共纳入197例患者，其中163例随机进入溶栓后6小时PCI组（包括IRA支架）（n = 82）或溶栓后2周选择性PCI组（n = 81）。主要终点为6个月时死亡、再梗死、缺血事件、靶病变血运重建的复合终点，平均随访287 ± 225天。19例（23.5%）患者接受选择介入治疗。结果显示早期介入组复合终点发生率（25.6%）显著低于选择介入组（50.6%，P = 0.001），术后2周左室功能亦优于选择介入组（56.7% ± 11.5% vs. 52.5% ± 13.1%，P = 0.037）。两组大出血并发症发生率无差异（P = 0.374）。

    GRACIA-1是一项溶栓后支架置入可行性和安全性的临床研究。共入选应用重组组织型纤溶酶激活剂溶栓治疗的STEMI患者500例，患者随机分为溶栓24h内PCI治疗组（n = 248）或保守治疗组（n = 252）。溶栓后PCI组80%的患者（199例）植入支架，6例实施CABG；保守治疗组有51例在住院期间行血管再通手术。30天时，虽然血运重建率如预期在保守治疗组较高，但两组之间死亡、再梗死或血运重建的联合比率无差异。随访1年时，溶栓后PCI组患者复合终点（死亡、再次心肌梗死或血运重建）较保守治疗组低（9% vs 21%，HR 0.44；95% CI：0.28~0.70，P = 0.0008），并趋向于死亡或再梗死发生率降低。此外，两组大出血或血管并发症无显著差异。 

    2009年N Engl J Med杂志全文发表了TRANSFER AMI试验结果，为我们重新认识溶栓后及时PCI和易化PCI的区别提供了新思路。该试验共入选1059例初诊医院不具备PCI条件的急性STEMI患者，距发病均<12h。患者在给予Tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组，一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6h内转至有条件的医院进行急诊导管介入（侵入治疗组，n＝522），而另一组则继续观察，如提示溶栓成功则择期再行PCI，如提示溶栓失败则再转至具备PCI条件的医院行补救性PCI（传统治疗组，n＝508）。试验的主要有效性终点为30天内的复合终点（包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克），次级有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6%和16.6%（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别。作者指出，溶栓时间窗、溶栓和/或抗栓药物的选择是影响溶栓后PCI疗效的主要原因。首先，早期单纯PTCA后靶血管再闭塞的风险很高，而随着支架、GP IIb/IIIa受体拮抗剂及噻吩吡啶类药物的应用，PCI后再闭塞的危险显著下降。其次，由于采用了更小直径的穿刺鞘和经桡动脉途径介入治疗（TRI），以及小剂量新型溶栓药物的应用，均使PCI后出血风险显著降低。另外，TRANSFER AMI试验对溶栓后PCI时间窗的选择与以往不同也是该试验取得成功的原因之一。基于近年来针对溶栓后PCI进行的一系列临床试验的结果，溶栓后2h内实施PCI由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过24h后实施PCI则可能导致梗死相关血管再闭塞的风险增加。溶栓后PCI的最佳时间窗应是溶栓后2~24h，最好在溶栓后6h左右。

小结 
    近期国内外研究结果显示，在溶栓后行PCI可以降低终点事件发生率，但不增加出血风险，根据这些研究结果，溶栓后似应常规行PCI，但行PCI的最佳时机尚需进一步研究验证。